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Ogni anno, più di Leggi cosa tre diversi uomini hanno fatto dopo aver appreso della loro diagnosi e quali lezioni hanno imparato lungo la strada. Lewen, che avevano ricevuto proiezioni di routine antigene prostatico specifico PSA da quando aveva circa 50, scoperto nel gennaio che i suoi livelli di PSA erano più alti del normale.

Il risultato: i suoi livelli di PSA erano andati di nuovo. Entro marzo, ha avuto la sua diagnosi: cancro alla prostata in stadio precoce. Questo è quando le abilità di detective Internet di Lewen pagato. Ha cominciato a ricercare le sue opzioni di trattamento. Perché lui pesava chili, la chirurgia tradizionale non avrebbe funzionato. Un radiologo consigliato sia radiazioni tradizionale o brachiterapia, un trattamento in cui i semi radioattivi vengono impiantati nella prostata per uccidere le cellule tumorali.

Con un interesse piccata, Lewen cercato un centro il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione trattamento di protoni. Non ci sono molti centri di trattamento di protoni negli Stati Uniti, ma è capitato di essere a 15 minuti dalla casa di Lewen a Batavia, Illinois. Durante la sua prima visita, si è incontrato con i medici, infermieri, terapisti radiazioni, e dosimetrists. Il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione aver parlato sopra con la moglie e un peso di tutte le il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione dei diversi trattamenti, Lewen ha deciso di utilizzare la terapia protonica di trattare il suo cancro alla prostata.

Ha terminato i suoi trattamenti di protoni nel mese di agosto e ha subito PSA test ogni tre mesi per il primo anno. Da allora, ha avuto visite annuali con il suo medico. Nel complesso, Lewen dice, non avrebbe potuto chiedere di meglio esperienza di trattamento. Probabilmente ho parlato con 20 persone diverse nel corso della mia ricerca, ma mi ha aiutato a fare la scelta migliore alla fine. Hank Curry non prende la vita sdraiati.

Lui tira da fieno e compete in gare di roping. Dopo tutto, il cancro era abbastanza avanzato. Quando ha avuto una biopsia, i medici controllato 16 posti sulla prostata per la presenza di cancro. Tutti i 16 è tornato positivo. Invece, Curry ha subito nove settimane di radiazioni, cinque giorni alla settimana.

Ha poi ricevuto Lupron iniezioni ormoni femminili per mantenere il suo corpo dalla produzione di testosterone che potrebbe alimentare una recidiva del suo cancro.

Ha iniziato i suoi trattamenti nel gennaio e si è conclusa otto mesi più tardi nel mese di agosto. Durante i suoi trattamenti, curry mantenuto un regime fisico regolare, mangiato bene, cercando di mantenere il suo corpo in forma. Questo lo ha aiutato a ritrovare la sua forza e continuare con il suo alaggio fieno. Come un afro-americano, Diggs conosceva le sue possibilità per il tumore erano più alti - come era il rischio che sarebbe tornato.

Diggs ha avuto anche la disfunzione erettile come conseguenza del trattamento, ma era in grado di trattare con la medicina. Diggs ha ricevuto 35 trattamenti radioterapici più di sette settimane. Nel mese di ottobreè stato finito con la sua radiazione, ed i suoi numeri PSA stavano tornando alla normalità. Se si ottiene una diagnosi, Diggs suggerisce di raggiungere fuori ad altri uomini che sono passati attraverso la diagnosi e il trattamento.

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Lewen, che avevano ricevuto di routine antigene prostatico specifico PSA proiezioni da il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione aveva circa 50 anni, scoperto nel gennaio che i suoi livelli di PSA erano il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione alti del normale.

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Un radiologo consiglia semi brachiterapia radioattivo vengono impiantati nella prostata per uccidere le cellule tumorali o-radiazioni tradizionale. La sua curiosità piccato, Lewen cercato un centro di trattamento di protoni.

Ci sono meno di un centinaio di livello nazionale, ma sembra essere 15 minuti da casa di Lewen. Durante il suo primo incontro, si è incontrato con i medici, gli infermieri, radioterapisti e dosimetrists.

Dopo aver parlato sopra con la moglie e la pesatura tutte le conseguenze dei diversi trattamenti, Lewen ha deciso di utilizzare la terapia protonica per trattare il suo cancro alla prostata. Ha chiuso con i suoi trattamenti di protoni nel mese di agosto e saranno sottoposti a test PSA ogni tre mesi per il primo anno. Dopo di che, il suo medico controllerà loro ogni anno.

Nel complesso, Lewen dice, non avrebbe potuto chiedere per una migliore esperienza di trattamento. Probabilmente ho parlato con 20 persone diverse nel corso della mia ricerca, ma mi ha aiutato a fare la scelta migliore alla fine. Trova trattamento che il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione per voi Hank Curry, 62, non prende la vita sdraiati. Lui tira fieno e compete in gare di roping. Curry ha chiesto consiglio ai suoi medici e specialisti, ma è stato un amico che alla fine lo ha portato a dove sarebbe finito.

Egli era in cura presso i centri di trattamento del cancro dell'America in Phoenix ", dice Hank. Medici di Curry lo avevano incoraggiato a intervento chirurgico. Dopo tutto, il tumore era abbastanza avanzata, quando ha avuto una biopsia, i medici controllati 16 posti sulla prostata per la presenza di cancro.

Tutti 16 è tornato positivo. Mi hanno detto che avremmo potuto toglierlo, ma non c'era alcuna garanzia che avrebbero ottenere tutto ", dice. Curry ha iniziato i suoi trattamenti a gennaio e si è conclusa nel mese di agosto.

Ha subito nove settimane di radiazioni, cinque giorni a settimana. Attualmente, sta ricevendo Lupron iniezioni ormoni femminili il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione mantenere il suo corpo di produrre testosterone che potrebbe alimentare una recidiva del suo tumore. Durante il suo tempo là, Curry ha mantenuto un regolare regime fisico, mangiato bene grazie ai cuochi, e ha cercato di mantenere il suo corpo in perfetta forma.

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Come un afro-americano, Diggs conosceva le sue possibilità per il cancro sono stati superiori, come è stato il rischio che sarebbe tornato. Diggs, ormai 66, aveva anche disfunzione erettile in conseguenza del trattamento, ma è in grado di trattare con la medicina.

Questo è stato 11 anni fa, e per tutto il tempo, Diggs è rimasto senza sintomi. Poi, all'inizio delil cancro è tornato. Diggs ha iniziato un trattamento con radiazioni: 35 trattamenti nell'arco di sette settimane e nel mese di ottobreè stato finito con la sua radiazione, e suoi numeri PSA stavano tornando alla normalità. Ho pensato 'Ci risiamo! Se si ottiene una diagnosi, Diggs suggerisce raggiungere l'American Cancer Society e contattando gli altri uomini che sono passati attraverso una diagnosi e trattamento.

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Il termine ' salute connessi qualità il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione vita ' HRQoL viene in genere utilizzato per fare riferimento all'impatto che la malattia e il trattamento hanno sul benessere fisicoemotivo e sociale funzionamento di una personacompreso il funzionamento giornaliero.

HRQoL è un risultato centrato sul paziente, che è valutato dal paziente stesso, in particolare per quanto i medici spesso sottovalutano l'impatto della malattia e del trattamento sulla vita dei loro pazienti. HRQoL viene misurata utilizzando questionari standardizzatiche raccolgono i dati paziente-centrica e fornire una valutazione oggettiva e la percezione di entrambi i domini generici e specifici di malattia.

Diversi questionari HRQoL completi sono stati sottoposti a validazione e sono stati utilizzati per misurare i primi risultati prostatico stadio. Varie forme di terapie hanno impatti diversi sulla HRQoL.

Un confronto tra le terapie contemporanee più comuni per CaP localizzato prostatectomia radicalebrachiterapiaradioterapia esterna del fascio e la sorveglianza attiva è necessario informare i pazienti circa le opzioni di trattamento e di affrontare le preferenze individuali del paziente per i vari risultati possibili. C'è ancora molto pochi dati oggettivi circa dell'HRQoL per il trattamento CaPsoprattutto a causa della mancanza di studi prospettici.

La sorveglianza attiva. Ci sono alcuni fattori di rischio per i pazienti che non possono fare bene la sorveglianza attiva. Tutti questi fattori sono stati trovati ad avere una significativa associazione positiva con i punteggi più bassi HRQoL nell'analisi multivariata. Ansia e stress non sono aumentati e sono rimasti bassi nei primi 9 mesi il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione sorveglianza negli uomini arruolati nello studio di sorveglianza PRIAS attiva.

Ulteriori ricerche con un più lungo follow- up è necessario per definire l'entità degli effetti negativi della sorveglianza attiva su dell'HRQoL LE : 1b. Prostatectomia radicale. Numerosi studi hanno dimostrato che la RP ha un significativo effetto negativo sulla QoL domini multiplitra cui un punteggio inferiore sessuale funzioneminore funzione urinaria e incontinenza punteggie un dell'HRQoL fisica inferiore.

Funzione sessuale e interesse sono i due domini prostatico specifico che declinano più dopo l'intervento chirurgico e rimangono più colpiti dopo 1 anno. Il recupero di disfunzione sessuale e incontinenza urinaria avviene su 2 a 3 anni. Sanda et al. Sebbene alcuni progressi sono stati fatti che aiutano a ridurre questi effetti collaterali, come nerve- sparing RP o prostatectomia radicale robot-assistita RALPil loro impatto sulla HRQoL rimangono controverse.

Altri domini HRQoL generali che possono essere interessati dopo l'intervento chirurgico inclusi dolore ed energia. Diversi studi hanno dimostrato che il dolore e l'energia peggiorano immediatamente post- RPma di solito migliorano entro 12 mesi. Il nuovo metodo combina importanti risultati, tra cui la continenzala potenza e il controllo del cancro tripletta e le complicanze peri -operatoria e positivi tassi di margini chirurgici pentafecta. L'utilizzo dei risultati Trifecta e pentafecta nella valutazione dell'HRQoL post- operatorio ha bisogno di ulteriori conferme.

La radioterapia. Entrambi i metodi possono causare il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione minzionali irritativicome l' urgenzafrequenza e incontinenza da urgenzache influenzano negativamente la funzione urinaria generale e HRQoL. La grave tossicità acuta più predominante dopo brachiterapia LDR è ritenzione urinaria che richiede il cateterismo.

Roeloffzen et al. Uno studio multicentrico prospettico ha mostrato che gli effetti della radioterapia esterna sui sintomi urinari erano risolti a 12 mesi e migliorata rispetto al basale a 24 mesi. Nello stesso studioi pazienti nel gruppo brachiterapia LDR riferito svantaggi significativi nella irritazione urinaria o di ostruzione e l'incontinenza rispetto al basale. E 'stato dimostrato che sia la radioterapia esterna e brachiterapia LDR hanno un impatto significativo sulla intestino e domini HRQoL rettali.

L'insorgenza dei sintomi si è verificata durante o subito dopo il trattamentoe talvolta persistito nel follow - up. Tuttaviala maggior parte di questi cambiamenti non erano clinicamente rilevante. Colonne sonore HRQoL tornati ai valori basali circa a 1 anno e sono rimasti stabili fino a 6 anni dopo il trattamento. Le uniche variazioni clinicamente rilevanti avvenuti nel funzionamento emotivo e l'attività sessuale. Peggio intestinale e la funzione urinaria possono giocare un ruolo più forte della funzione sessuale nel predire dell'HRQoL fisica ed emotiva complessiva del paziente.

I parametri di trattamento modernicome la 3 - D conformazionale o radioterapia ad intensità modulata IMRTpossono essere in grado di ridurre l'impatto delle EBRT sui sintomi intestinalima questo non è ancora stato dimostrato in un ambiente multicentrico.

Gli effetti negativi della terapia ormonale adiuvante hanno dimostrato in altri studi. Il significativo peggioramento della funzione intestinale con l'aggiunta di ormoni per radioterapia esterna è stato mostrato a 12 e 24 mesi dopo il completamento della radioterapia.

Tra i domini generalila fatica era comunemente riportata di seguito EBRT. Tuttaviaa condizione che la stanchezza era temporaneache non sembra essere emotivamente stressante per la maggior parte degli uomini. Cali stato fisico e funzionali sono stati segnalati nei primi mesi dopo l'impiantoma i livelli pretrattamento di funzione sono ripreso dalla maggior parte degli uomini ad 1 anno dopo l'impianto.

Confronto di HRQoL tra modalità di trattamento. I limiti di tutti gli studi pubblicati che valutano la qualità di vita includono la mancanza di randomizzazione al trattamento e quindi la presenza di bias di selezione, che possono influenzare i risultati. Confronto trattamento richiede un lungo follow- upin quanto le misure di QoL possono cambiare con il tempo. Ci sono poche prove che sono diretti a confronto diverse modalità di trattamento.

La presenza di condizioni psichiatriche di comorbidità cioè prima storia psichiatricaabuso di alcoolabuso di droghe e l'esperienza del dolore dopo il trattamento sono stati considerati alcuni fattori di rischio per poveri HRQoL generale negli uomini dopo il trattamento per il cancro alla prostata localizzato.

La PCOS è stato il primo studio prospettico ha riferito che presenta i risultati di QoL specifico trattamento per i pazienti prostatico a 5 anni dopo la diagnosi iniziale.

A 5 anni dopo la diagnosila funzione sessuale generale è diminuita in entrambi i gruppi a circa allo stesso livellosoprattutto il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione causa di un continuo declino della funzione erettile nei pazienti EBRT tra gli anni 2 e 5.

Intestinale urgenza ed emorroidi dolorose erano più comuni nel gruppo radioterapia esterna LE : 2a. Madalinska et al. Downs et al. Entrambi i gruppi di trattamento hanno mostrato una compromissione il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione precoce nella maggior parte dei domini generalicon i punteggi di ritorno o si avvicina al basale nella maggior parte dei domini a 18 e 24 mesi dopo il trattamento.

Entrambi i gruppi di trattamento hanno mostrato una diminuzione della funzione sessuale che non tornano a livelli di pretrattamento LE : 2a. In uominigli autori hanno valutato urinarieintestinali e la funzione sessuale da prima del trattamento primario a 24 mesi dopo. L'incontinenza urinaria è aumentata bruscamente dopo RPmentre problemi intestinali e urinarie irritazione -ostruzione avvenuti dopo radioterapia esterna e brachiterapia LDR.

Funzione sessuale gravemente peggiorata subito dopo l'intervento chirurgico e poi migliorato, mentre la funzione sessuale hanno continuato a diminuire dopo che entrambi i trattamenti radioterapici. Non vi è stato alcun cambiamento nella funzione urinaria e piccolo cambiamento nella funzione generale intestinale dopo 12 mesi. Diarrea continuerà a placarsi, ma ci saranno pochi cambiamenti in tenesmo ed urgenza rettaleed il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione di sanguinamento rettale diventerà più diffuso LE : 2a.

Uno studio prospettico multicentrico su pazienti con un più lungo follow- up di 36 mesi è stato riportato da Pardo et al. Lo studio ha confermato che c'è stato un cambiamento a lungo termine effetti negativiad esempio un aumento degli effetti avversi urinari legati dopo la radioterapia esterna o effetti collaterali sessuali con brachiterapia LDRche tendeva a ridurre le differenze tra i trattamenti nel corso del tempo.

Tuttaviaquesti cambiamenti sono stati solo lievi. In accordo con altri rapportiil gruppo RP- trattati hanno mostrato una maggiore deterioramento della incontinenza urinaria e la funzione sessualema ha migliorato i risultati irritativi - ostruttiva delle vie urinarie rispetto al gruppo LDR brachiterapia.

Differenze rilevanti tra i gruppi di trattamento hanno persistito fino a 3 anni di follow - up LE : 2a. Crook et al. Non ci sono state differenze di intestino o domini ormonali. Tuttavia, gli uomini trattati con brachiterapia LDR ha ottenuto un po 'meglio nel dominio QoL urinario Uno studio basato sulla popolazione ha studiato la relazione tra la presenza di vie urinarieintestinali o disfunzioni sessuali e QoL globale nei sopravvissuti PCA Norvegia compresi gli uomini che non hanno avuto alcun trattamento attivo.

Gli uomini del gruppo ' nessun trattamento ' ha avuto il più alto livello di sintomi urinari irritativi - ostruttiva moderata o grave. Uomini che avevano subito RT riportato livelli più elevati di sintomi irritativi intestinali e perdita fecale il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione al gruppo RP e il gruppo non - trattamento.

La presenza di sintomi urinari irritativi - ostruttiva e scarsa pulsione sessuale il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione indipendentemente associati con un basso QoL globale nelle analisi multivariate.

L' uso di farmaci per la disfunzione erettile non è risultato significativamente associato con la QoL globale LE : 2b. Dopo RPincontinenza urinaria è stata osservatama irritazione urinaria e ostruzione migliorato, in particolare in pazienti con prostate grandi. I sintomi correlati al trattamento sono stati effettuati peggiore da obesitàdi grandi dimensioni della prostataalta prostatico specifico punteggio antigene e l'età avanzata LE : 2a.

Malcolm et al. LDR brachiterapia è stato associato con una funzione sessuale sempre maggiore fastidio punteggio rispetto a tutte le altre modalità di trattamento. Purtroppolo studio ha utilizzato il questionario UCLA -PCIche manca di elementi per la valutazione dei sintomi urinari irritativiche sono spesso osservate nei pazienti dopo brachiterapia LDR.

In conclusionemolti uomini trattati per carcinoma prostatico clinicamente il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione potranno verificarsi alcuni problemi di post -trattamento che possono influenzare la loro vita quotidiana. Ogni paziente ha quindi determinare quale profilo di effetti collaterali 32 è più accettabile per loro quando prendere una decisione circa il trattamento.

Definizione di trattamento curativo nel tumore della prostata. Il trattamento curativo è definito come la il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione radicale o la radioterapiasia dalla radiazione esterna del fascio o una tecnica interstiziale, o qualsiasi combinazione di questi. Le opzioni di trattamento alternativi che non sono pienamente stabilite, come HIFUnon hanno unaconvalidato PSA - cut - point ben definito per definire fallimento biochimico ma generalmente seguire i contorni indicati di seguito.

Perché follow- up? Le recidive si verificano in un numero considerevole di pazienti che hanno ricevuto il trattamento con l'intento di curare in vari momenti dopo la terapia primaria. La seconda domanda il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione cui rispondere è : ' Qual è il motivo per il follow- up? Come eseguire il follow- up? Le procedure indicate a visite di follow - up variano a seconda della situazione clinica. Gli esami discussi sotto sono abitualmente utilizzati per la rilevazione di progressione CaP o malattia residua.

Una storia specifica per la malattia dovrebbe essere il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione ad ogni visita di follow- up e dovrebbe includere aspetti psicologicisegni di progressione della malattia e le complicanze correlate al trattamento. Gli esami utilizzati per la valutazione delle complicanze correlate al trattamento deve essere individualizzato e sono oltre la portata di queste linee guida.

Gli esami usati più spesso per il cancro - correlata follow - up dopo l'intervento chirurgico curativo o radioterapia sono discussi di seguito. Il monitoraggio. Si raccomanda che l'accertamento di un singolo, elevata, il livello di PSA sierico dovrebbe essere riconfermato prima della terapia di seconda linea viene avviato esclusivamente sulla base del prospetto PSA.

Definizione di progressione del PSA. Il livello di PSA al quale definire fallimento del trattamento varia tra i casi di prostatectomia radicale e casi di radiazione trattata. Pertanto, l'uso di un dosaggio PSA ultrasensibile non è giustificata per il follow-up dopo prostatectomia radicale.

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Le cellule tumorali non sono regolamentati e sopravvivono cellule normali. Purtroppo il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione, non c'è modo di conoscere il tasso di crescita per il cancro alla prostata.

Tumori secondari poi cominciano a crescere. I sintomi più comuni che possono indicare il cancro alla prostata includono debole flusso di urina o la minzione frequentedolore o brucioresangue nelle urine o nello spermadolore alla schienafianchi o del bacino o di una eiaculazione dolorosa.

Statistiche Secondo la Prostate Cancer Foundationil cancro alla prostata colpisce 1 su 6 uomini. Nelil cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione Un nuovo caso di cancro alla prostata viene diagnosticato ogni 2,7 minuti. I primi test e rilevazione sono importanti misure preventive nel carcinoma della prostatama c'è una buona notizia.

Dal momento che il 90 per cento di cancro alla prostata viene scoperto in una fase inizialeil tasso di guarigione è alta. E ' importante consultare un medico per quanto riguarda le migliori opzioni di trattamento disponibili e gli effetti.

Questa opzione chirurgica è normalmente disponibile per gli uomini con cancro della fase inizialeal fine di prevenire il ripetersi o l'espansione di cancro alla prostata. Durante una prostatectomiaun'incisione è fatta nell'addome e la prostata viene rimossa da dietro l'osso pubico. Un catetere viene inserito nella vescica dopo l'intervento chirurgico al fine di permettere al corpo di adattarsi.

Radiazioni per il cancro alla prostata radiazioni uccidono le cellule tumorali e tessuti con l'esposizione radioattiva. Il principale tipo di radioterapia per il cancro alla prostata è chiamata radioterapia esterna. CTMRIe immagini radiografiche aiutano per mappare la posizione precisa delle cellule tumoraliche vengono poi bersaglio di una dose elevata di radiazione attraverso un fascio.

Cicli di trattamento spaziano normalmente cinque giorni a settimana per sette- otto settimane e sono condotte tramite un ambulatorio. Terapia protonica è un altro metodo di radioterapiache implementa protoni che sono diretti verso il tumore da solo.

Questo sistema non influisce sul tessuto circostante. Brachiterapiapunte di metallo di farmaci radioattivi sono inseriti nella prostata tramite un agoche vengono inseriti nella pelle dietro i testicoli.

I pellets emettono radiazioni nel tempo e uccidere le cellule tumorali della prostata. Dopo un annoil materiale radioattivo diventa inattivo. Chemioterapia per il cancro alla prostata chemioterapia utilizza sostanze chimiche per uccidere o fermare la crescita delle cellule impedendo sulla divisione cellulare.

La chemioterapia è stato usato per alleviare i sintomi di quelli con il cancro della prostata avanzato o metastaticotuttavia ci sono nuove combinazioni di farmaci in fase di test che possono essere utilizzati in fasi precedenti cancro pure.

Terapia ormonale Circa il il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione per cento di testosterone è prodotto dai testicoliin qualità di fonte di energia per la crescita delle cellule di cancro della prostata. La terapia ormonale agisce per fermare la produzione di testosterone.

Tuttavia, alcune cellule crescono indipendente di testosterone e continuano a crescere nonostante i progressi della terapia ormonale. I possibili effetti collaterali della terapia ormonale includono la crescita del corpo dei capelliil cambiamento della massa muscolareil desiderio sessualela funzione erettilevampate di calorecambiamenti di pesoanemia e altri problemi di salute. Trattamenti alternativi per il cancro alla prostata crioterapia e ad alta intensità focalizzati ultrasuoni sono considerati trattamenti alternativi per il cancro alla prostata.

Crioterapia è quando le sonde sono inseriti nella prostata attraverso il perineo e azoto liquido viene consegnato alla prostata. L'azoto o gas argon agisce per congelare cellule della prostata e tumori. Alcuni dei possibili complicanze comprendono urinaria e la disfunzione erettile. Un alto - intensitàultrasuoni focalizzati lavora per riscaldare le cellule della prostata e ucciderli. Durante questa procedurauna il cancro alla prostata ricorrenti dopo la radiazione viene inserita attraverso il retto e poi ultrasuoni vengono consegnati alla zona di destinazione.

Questo è un nuovo procedimento negli Stati Unitituttaviaè stato utilizzato come metodo di trattamento per il cancro della prostata nei paesi europei. Nonostante il suo successo al di fuori degli Stati Uniti è ancora considerato un trattamento alternativo.